Befundbogen

Bitte füllen Sie diesen Bogen so genau wie möglich aus bzw. unterstreichen Sie die angegeben Möglichkeiten

Name                                                            Straße

Geburtstag                                                    Plz / Ort

Telefon                                                         Mobil

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Krankenkasse            Privat             Beihilfe                      Selbstzahler

Hausarzt

Jetziges Symptome akut (wo / seit wann)

Auf eine Skala von 1 -10 ist der Schmerz (wobei 1 geringer Schmerz ist)

Der Schmerz ist "stechend", "drückend", "brennend", "klopfend", "bohrend", "dumpf", "hell", "ziehend“ oder…..

Wo ist der Schmerz? Sie können den Schmerzpunkt einzeichnen

Bitte drucken sie die beiden PDF Dateien mit dem Link rechts oben aus.